Приложение. Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

КАРТА

стационарного медицинского освидетельствования

авиационного персонала экспериментальной авиации N ___

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

(полностью)

Специальность ____________________________________________________

Поступил "__" _____________ 20__ г.

Выписан "__" ______________ 20__ г.

┌────────┬───────────────┬────────┬──────────────────────────────┐

│Основа- │Количество дней│Шифр │ Составленный (выданный) │

│ние для │ пребывания в │основ- │врачебно-экспертный документ │

│госпита-│ ЦБЭЛИС │ного ├──────┬───────┬───────┬───────┤

│лизации ├──────┬────────┤забо- │Справ-│Меди- │Свиде- │Акт об-│

│ │ Всего│со дня │лева- │ка │цинское│тельст-│следо- │

│ │ │заболе- │ния по │ │свиде- │во о │вания │

│ │ │вания │МКБ │ │тельст-│болезни│ │

│ │ │ │ │ │во │ │ │

├────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│Экспер- │ │ │ │N ____│N ____ │N ____ │N ____ │

│тиза │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│Лечение │ │ │ │N ____│N ____ │N ____ │N ____ │

│и экс- │ │ │ │ │ │ │ │

│пертиза │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┤

│Лечение │ │ │ │N ____│N ____ │N ____ │N ____ │

└────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴───────┴───────┴───────┘

Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.

Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.

Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и

находился в этом отделении ____ дней.

Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.

Выписан: с изменением категории годности, без изменения

категории годности к профессиональной деятельности (нужное

подчеркнуть).

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

(полностью)

2. Направлен _________________________________________________

(указать, кем направлен, дату, номер документа)

__________________________________________________________________

3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы _______________

__________________________________________________________________

5. Когда и какое учебное заведение закончил __________________

__________________________________________________________________

6. С какого времени на летной работе ________, в том числе в

экспериментальной авиации __________, общее летное время _________

7. Место жительства __________________________________________

__________________________________________________________________

8. Фамилии и адреса ближайших родственников __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен

________________________ ______________________

(подпись обследуемого) (фамилия, инициалы)