Осмотр терапевта

"__" _________ 20__ г.

Жалобы: __________________________________________________________

Анамнез: _________________________________________________________

Объективно: ______________________________________________________

(указываются данные обследования)

Дополнительно назначено: _________________________________________

Осмотрен повторно "__" _____ 20__ г. _____________________________

Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __

Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________

и по статье ___ графе __ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) _________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________

"__" ___________ 20__ г. ___________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)