Консультация уролога

"__" _________ 20__ г.

Жалобы: __________________________________________________________

Анамнез: _________________________________________________________

Объективно: ______________________________________________________

(указываются данные обследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительно назначено: _________________________________________

Осмотрен повторно "__" _________ 20__ г. _________________________

Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________

__________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. ___________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)