Консультация стоматолога

"__" ____________ 20__ г.

Жалобы: __________________________________________________________

Анамнез: _________________________________________________________

Объективно: ______________________________________________________

(указываются данные обследования)

┌─────────┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│Зубная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│формула: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отсутст- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│вует - О,├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│корень - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│R, кариес│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- С, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пульпит -├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│Р, перио-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│донтит - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Pt, плом-│18│17 │16 │15 │14 │13 │12 │11 │21 │22 │23 │24 │25 │26 │27 │28 │ │ │ │ │

│бирован- ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│ный - П, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│парадон- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│тоз - А, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│подвиж- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ность - │48│47 │46 │45 │44 │43 │42 │41 │31 │32 │33 │34 │35 │36 │37 │38 │ │ │ │ │

│I, II, ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│III (сте-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пень), │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│коронка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- К, иск.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│зуб - И │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

Осмотрен повторно "__" ____________ 20__ г. Отметка о санации ____

Диагноз: _________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________

"__" ____________ 20__ г. ___________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)