Форма N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (юридическое лицо) (Форма N 1)

Форма N 1

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (юридическое лицо)

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2. Адрес места нахождения юридического лица
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
4. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
5. Идентификационный номер налогоплательщика
6. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
7. Номер телефона
8. Адрес электронной почты
9. Наименование услуги связи
	(в соответствии с приложением N 1 к Положению о лицензировании деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 ноября 2025 г. N 1875 <27>)
10. Территория, на которой будет оказываться услуга связи, и создаваться сеть связи
11. Категория сети связи
	(согласно пункту 1 статьи 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
12. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи
	(согласно пункту 1 статьи 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
13. Номер, дата выдачи и срок действия решения государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот (при намерении соискателя лицензии оказывать услуги связи с использованием радиочастотного спектра) <28>
14. Номер, дата предоставления и срок действия лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание (при намерении соискателя лицензии оказывать услуги связи для целей эфирного наземного или непосредственного спутникового телевизионного вещания и (или) радиовещания) <29>
15. Реквизиты согласованной с Роскомнадзором схемы пропуска трафика через технические средства противодействия угрозам устойчивости, безопасности и целостности функционирования на территории Российской Федерации информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и сети связи общего пользования, в том числе пропуска трафика на присоединенную сеть связи оператора связи, оказывающего услуги по предоставлению доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (для получения лицензии, в соответствии с которой обеспечивается предоставление доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") <30>
16. Форма уведомления о предоставлении лицензии
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
17. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи
	(да/нет)

Уполномоченный представитель юридического лица

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Подпись уполномоченного представителя юридического лица

МП

(при наличии)

--------------------------------

<27> Согласно пункту 3 постановления Правительства Российской Федерации от 25 марта 2025 г. N 1875 данный акт действует до 1 марта 2032 г.

<28> Подпункт 6 пункта 1 статьи 30 Федерального закона N 126-ФЗ.

<29> Подпункт 7 пункта 1 статьи 30 Федерального закона N 126-ФЗ.

<30> Подпункт 8 пункта 1 статьи 30 Федерального закона N 126-ФЗ.

Формы заявления о предоставлении Услуги Форма N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (индивидуальный предприниматель) (Форма N 2)