Форма N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (индивидуальный предприниматель) (Форма N 4)

Форма N 4

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (индивидуальный предприниматель)

1. Номер лицензии, срок действия которой лицензиат намеревается продлить
2 Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
4. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан)
5. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
7. Идентификационный номер налогоплательщика
8. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
9. Номер телефона
10. Адрес электронной почты
11. Наименование услуги связи
	(в соответствии с приложением N 1 к Положению о лицензировании деятельности в области оказания услуг связи, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 ноября 2025 г. N 1875 <38>)
12. Территория, на которой лицензиат оказывает услугу связи и создал сеть связи
13. Категория сети связи
	(согласно пункту 1 статьи 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
14. Срок, в течение которого лицензиат намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи
	(согласно пункту 1 статьи 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
15. Номер, дата выдачи и срок действия решения государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот (в случае оказания услуги связи с использованием радиочастотного спектра) <39>
16. Номер, дата предоставления и срок действия лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание (в случае оказания услуги связи для целей эфирного наземного или непосредственного спутникового телевизионного вещания и (или) радиовещания) <40>
17. Форма уведомления о продлении срока действия лицензии
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
18. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи
	(да/нет)

Индивидуальный предприниматель или его уполномоченный представитель

(фамилия, отчество (при наличии) полностью)

Подпись индивидуального предпринимателя или его уполномоченного представителя

МП

(при наличии)

--------------------------------

<38> Согласно пункту 3 постановления Правительства Российской Федерации от 25 марта 2025 г. N 1875 данный акт действует до 1 марта 2032 г.

<39> Подпункт 6 пункта 1 статьи 30 Федерального закона N 126-ФЗ.

<40> Подпункт 7 пункта 1 статьи 30 Федерального закона N 126-ФЗ.

Форма N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (юридическое лицо) (Форма N 3) Форма N 5. Заявление о внесение изменений в реестр лицензий в области связи (Форма N 5)