Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Форма N 5. Заявление о внесение изменений в реестр лицензий в области связи (Форма N 5)

Форма N 5

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесение изменений в реестр лицензий в области связи

Лицензиат просит внести изменения в реестр лицензий в области связи в отношении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи в связи с ___________ (причина внесения изменений в реестр лицензий в области связи).

1. Номер лицензии, в отношении которой вносятся изменения в реестр лицензий в области связи

2. Номер телефона

3. Адрес электронной почты

4. Форма уведомления о внесении изменений в реестр лицензий в области связи

(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

5. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи

(да/нет)

Заявитель или его уполномоченный представитель

(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Подпись Заявителя или его уполномоченного представителя

МП

(при наличии)