Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

_________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

_________________________________________

лицензирующего органа)

_________________________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

_________________________________________

лицензиата, число, месяц, год рождения,

место рождения,

_________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Прошу прекратить действие лицензии N ________________, выданной "__"

__________ 20__ г., сроком действия до "__" ____________ 20__ г., в связи с

прекращением лицензируемого вида деятельности.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

подтверждающего гражданство,

___________________________________________________________________________

номер телефона и адрес электронной почты (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН: __________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

___________________________________________________________________________

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Государственный регистрационный номер:

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи о регистрации

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> согласен(на).

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

адрес электронной почты: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.5 пункта 10

Административного регламента (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на __ листах.

___________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

"__" _________ 20__ г. (последнее - при наличии)