Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии (Форма)

_________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

_________________________________________

лицензирующего органа)

_________________________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

_________________________________________

лицензиата, число, месяц, год рождения,

место рождения,

_________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное

подчеркнуть).

Лицензия N _________, выдана "__" _________ 20__ г., срок действия до

"__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата, данные

документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

гражданство, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии),

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

___________________________________________________________________________

лицензиата на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер: ________________________________

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи о регистрации

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:_________________

___________________________________________________________________________

(указывается по желанию соискателя лицензии)

Достоверность сведений в предоставленных на оформление документах

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1>

согласен(на).

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

адрес электронной почты: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.4 пункта 10

Административного регламента:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на __ листах.

___________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

"__" _________ 20__ г. (последнее - при наличии)