Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росгвардии от 28.06.2019 N 227 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности"...

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию частной

детективной деятельности,

утвержденному приказом Федеральной

службы войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 28.06.2019 N 227

Форма

_________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

_________________________________________

лицензирующего органа)

_________________________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

_________________________________________

лицензиата, число, месяц, год рождения,

место рождения,

_________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу переоформить лицензию ___________________________________________

(номер лицензии

___________________________________________________________________________

дата выдачи и срок действия лицензии)

в связи с изменением следующих сведений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: _____________________

(указывается по желанию

соискателя лицензии)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в переоформлении лицензии.

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> согласен(на).

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

адрес электронной почты: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.3 пункта 10

Административного регламента, а также иные документы, являющиеся основанием

для переоформления лицензии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на __ листах.

___________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

"__" _________ 20__ г. (последнее - при наличии)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии (Форма) Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии (Форма)