Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии (Форма)

_________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

_________________________________________

лицензирующего органа)

_________________________________________

от ______________________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

_________________________________________

лицензиата, число, месяц, год рождения,

место рождения,

_________________________________________

адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление частной

детективной деятельности.

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата,

___________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)

ИНН: __________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

___________________________________________________________________________

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Государственный регистрационный номер:

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи

___________________________________________________________________________

о регистрации индивидуального предпринимателя)

Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предполагаемая территория осуществления частной детективной

деятельности: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за продление срока действия лицензии, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее

размер: ___________________________________________________________________

(указывается по желанию соискателя лицензии)

Сведения о потребности в технических средствах и намерении их

использовать: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах,

может повлечь отказ в продлении лицензии.

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1>

согласен(на).

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.2 пункта 10

Административного регламента:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на __ листах.

___________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

"__" _________ 20__ г. (последнее - при наличии)