Рекомендуемый образец Описи документов на переоформление лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

Описи документов на переоформление лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию

(за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального

предпринимателя) медицинской техники

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в Росздравнадзор

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением

случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов

документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением

места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим

лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды

деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│ п/п │ │ листов │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 2 │Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих│ │

│ │лицензий <*> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │

│ │пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии│ │

│ │<**> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 4 │Доверенность │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│ п/п │ │ листов │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 2 │Оригинал действующей лицензии/оригиналы действующих│ │

│ │лицензий <*> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 3 │Копии документов, которые подтверждают наличие у│ │

│ │лицензиата на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании соответствующих установленным требованиям и│ │

│ │необходимых для осуществления деятельности по│ │

│ │производству и техническому обслуживанию (за исключением│ │

│ │случая, если техническое обслуживание осуществляется для│ │

│ │обеспечения собственных нужд юридического лица или│ │

│ │индивидуального предпринимателя) медицинской техники│ │

│ │оборудования <*> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 4 │Копии документов, которые подтверждают наличие у│ │

│ │лицензиата на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании соответствующих установленным требованиям и│ │

│ │необходимых для осуществления деятельности по│ │

│ │производству и техническому обслуживанию (за исключением│ │

│ │случая, если техническое обслуживание осуществляется для│ │

│ │обеспечения собственных нужд юридического лица или│ │

│ │индивидуального предпринимателя) помещений, зданий,│ │

│ │сооружений, права на которые не зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном реестре прав на недвижимое│ │

│ │имущество и сделок с ним <*> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 5 │Копии документов, которые подтверждают наличие у│ │

│ │лицензиата на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании соответствующих установленным требованиям и│ │

│ │необходимых для осуществления деятельности по│ │

│ │производству и техническому обслуживанию (за исключением│ │

│ │случая, если техническое обслуживание осуществляется для│ │

│ │обеспечения собственных нужд юридического лица или│ │

│ │индивидуального предпринимателя) помещений, зданий,│ │

│ │сооружений, права на которые зарегистрированы в Едином│ │

│ │государственной реестре прав на недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним) <**> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 6 │Копии документов, подтверждающих соответствующие│ │

│ │лицензионным требованиям и условиям квалификацию и стаж│ │

│ │работы специалистов (имеющих высшее или среднее│ │

│ │профессиональное (техническое) образование и стаж работы│ │

│ │по соответствующей специальности не менее 3 лет и│ │

│ │повышение не реже одного раза в 5 лет квалификации):│ │

│ │<**> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 6.1 │ - ответственных за производство и качество медицинской │ │

│ │техники │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 6.2 │ - ответственных за техническое обслуживание │ │

│ │медицинской техники │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 7. │Копии документов, свидетельствующие о поверке средств│ │

│ │измерений в соответствии с требованиями статьи 1│ │

│ │Федерального закона от 26.06.2008 N 102-ФЗ "Об│ │

│ │обеспечении единства измерений" <**> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 8. │Копии документов, подтверждающих регистрацию в│ │

│ │Российской Федерации медицинской техники, которую│ │

│ │лицензиат готов производить <**> │ │

│ │(в случае производства медицинской техники) <**> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 10. │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │

│ │пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии│ │

│ │<**> │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 11. │Доверенность │ │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял

лицензиат/ должностное лицо

представитель лицензиата: лицензирующего органа:

_______________________________ __________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

_______________________________ Дата _____________________________

(реквизиты доверенности) Входящий N _______________________

Количество листов ________________

М.П.