Рекомендуемый образец заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического... \ КонсультантПлюс

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

заявления о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по производству

и техническому обслуживанию (за исключением случая, если

техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя) медицинской техники

Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов

документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением

места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

┌─────┬────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┐

│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о │

│ п/п │ │ лицензиате/ │ лицензиате или его │

│ │ │ лицензиатах │ правопреемнике │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│1. │Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное│ │ │

│ │наименование │ │ │

│ │юридического лица/│ │ │

│ │фамилия, имя и (в случае│ │ │

│ │если имеется) отчество,│ │ │

│ │данные документа,│ │ │

│ │удостоверяющего личность│ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │ │

│ │юридического лица/адрес│ │ │

│ │места жительства│ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│5. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о создании│ │ │

│ │юридического лица/ │ │ │

│ │государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о государственной│ │ │

│ │регистрации │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт│____________________│____________________ │

│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в│ документ) │ документ) │

│ │единый государственный│Дата выдачи ________│Дата выдачи ________ │

│ │реестр юридических лиц/│Бланк: серия _______│Бланк: серия _______ │

│ │сведений об│N __________________│N __________________ │

│ │индивидуальном │ │ │

│ │предпринимателе в единый│Адрес ______________│Адрес ______________ │

│ │государственный реестр│ │ │

│ │индивидуальных │ │ │

│ │предпринимателей, с│ │ │

│ │указанием адреса места│ │ │

│ │нахождения органа,│ │ │

│ │осуществившего │ │ │

│ │государственную │ │ │

│ │регистрацию │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┴─────────────────────┤

│7. │Данные документа,│Выдан │

│ │подтверждающего факт│__________________________________________│

│ │внесения соответствующих│ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в единый│Дата выдачи ______________________________│

│ │государственный реестр│Бланк: серия _____________ N _____________│

│ │юридических лиц/ │Адрес ____________________________________│

│ │государственный реестр│ │

│ │индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┬─────────────────────┤

│8. │Идентификационный номер│ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата на│____________________│____________________ │

│ │учет в налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________ │

│ │ │Бланк: серия _______│Бланк: серия _______ │

│ │ │N __________________│N __________________ │

│ │ │ │ │

│ │ │Адрес ______________│Адрес ______________ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┴─────────────────────┤

│10. │Сведения о│_________________________________________ │

│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │

│ │документе, на основании│ │

│ │которого произошло│Реквизиты документа _____________________ │

│ │изменение адреса места│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┬─────────────────────┤

│11. │Адрес(а) мест│ │ │

│ │осуществления │ │ │

│ │лицензируемого вида│ │ │

│ │деятельности │ │ │

│ │ │ │ │

│ │Выполняемые работы │ │ │

├─────┼────────────────────────┼────────────────────┴─────────────────────┤

│12. │Номер телефона (в│ │

│ │случае, если имеется),│ │

│ │адрес электронной почты │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│13. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной лицензии│ <*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного документа │

└─────┴────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды

деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

┌─────┬────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица/│ │

│ │фамилия, имя и (в случае│ │

│ │если имеется) отчество,│ │

│ │данные документа,│ │

│ │удостоверяющего личность│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица/│ │

│ │адрес места жительства│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица/│ │

│ │государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о государственной│ │

│ │регистрации │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│6. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│7. │Номер телефона (в│ │

│ │случае, если имеется),│ │

│ │адрес электронной почты │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│8. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной лицензии│<*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа │

├─────┼────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│

│ │деятельности │

├─────┼────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│9.1. │Сведения о новых адресах│ │

│ │мест осуществления│ │

│ │лицензируемого вида│ │

│ │деятельности. │ │

│ │ │ │

│ │Сведения о работах│ │

│ │(услугах), которые│ │

│ │лицензиат намерен│ │

│ │выполнять при│ │

│ │осуществлении │ │

│ │лицензируемого вида│ │

│ │деятельности по новому│ │

│ │адресу │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│9.2 │Реквизиты документов,│Реквизиты документов: ____________________│

│ │подтверждающих наличие у│ │

│ │соискателя лицензии на│ │

│ │праве собственности или│ │

│ │на ином законном│ │

│ │основании необходимых│ │

│ │для осуществления│ │

│ │лицензируемого вида│ │

│ │деятельности помещений,│ │

│ │зданий, сооружений,│ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права на│ │

│ │которые зарегистрированы│ │

│ │в Едином государственном│ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│9.3 │Реквизиты документов,│ │

│ │подтверждающих наличие у│ │

│ │соискателя лицензии на│ │

│ │праве собственности или│ │

│ │на ином законном│ │

│ │основании средств│ │

│ │измерений, │ │

│ │предусмотренных │ │

│ │нормативной, технической│ │

│ │документацией │ │

│ │производителя, и│ │

│ │соответствие требованиям│ │

│ │к их поверке и (или)│ │

│ │калибровке. │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│9.4 │Реквизиты документов,│ │

│ │подтверждающих │ │

│ │регистрацию медицинских│ │

│ │изделий в Российской│ │

│ │Федерации │ │

│ │(в случае осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству медицинской│ │

│ │техники) │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│9.5 │Реквизиты нормативной,│ │

│ │технической документации│ │

│ │на медицинскую технику│ │

│ │(в случае осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству медицинской│ │

│ │техники) │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│9.6 │Реквизиты документов о│ │

│ │высшем или среднем│ │

│ │профессиональном │ │

│ │(техническом) │ │

│ │образовании, стаже│ │

│ │работы по специальности│ │

│ │не менее 3 лет и│ │

│ │дополнительном │ │

│ │профессиональном │ │

│ │образовании (повышении│ │

│ │квалификации не реже│ │

│ │одного раза в 5 лет)│ │

│ │работников, заключивших│ │

│ │с лицензиатом трудовые│ │

│ │договоры, ответственных│ │

│ │за производство и│ │

│ │качество медицинской│ │

│ │техники (в случае│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству медицинской│ │

│ │техники), осуществляющих│ │

│ │техническое обслуживание│ │

│ │медицинской техники (в│ │

│ │случае осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │техническому │ │

│ │обслуживанию медицинской│ │

│ │техники) │ │

├─────┼────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│10. │ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│

│ │лицензии │

├─────┼────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│10.1 │Сведения о новых работах│<*> В части Производства медицинской│

│ │(услугах), которые│техники: │

│ │лицензиат намерен│<*> производство медицинской техники; │

│ │выполнять при│<*> изготовление по индивидуальным заказам│

│ │осуществлении │пациентов медицинской техники, к которой│

│ │деятельности по│предъявляются специальные требования по│

│ │производству и│назначению медицинских работников и│

│ │техническому │которая предназначена исключительно для│

│ │обслуживанию (за│личного использования конкретным│

│ │исключением случая, если│пациентом, │

│ │техническое обслуживание│<*> В части технического обслуживания (за│

│ │осуществляется для│исключением случая, если техническое│

│ │обеспечения собственных│обслуживание осуществляется для│

│ │нужд юридического лица│обеспечения собственных нужд юридического│

│ │или индивидуального│лица или индивидуального предпринимателя)│

│ │предпринимателя) │медицинской техники: │

│ │медицинской техники │<*> монтаж и наладка медицинской техники; │

│ │ │<*> контроль технического состояния │

│ │Адрес(а) места│медицинской техники; │

│ │осуществления │<*> периодическое и текущее техническое │

│ │лицензируемого вида│обслуживание медицинской техники; │

│ │деятельности, на котором│<*> ремонт медицинской техники. │

│ │лицензиат намерен│__________________________________________│

│ │выполнять новые работы│ (Указать адрес места осуществления │

│ │(услуги) │ лицензируемого вида деятельности) │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.2 │Реквизиты документов,│ │

│ │подтверждающих право│ │

│ │собственности или иное│ │

│ │законное основание│ │

│ │использования средств│ │

│ │измерений, │ │

│ │предусмотренных │ │

│ │нормативной, технической│ │

│ │документацией │ │

│ │производителя, и│ │

│ │соответствие требованиям│ │

│ │к их поверке и (или)│ │

│ │калибровке, необходимых│ │

│ │для осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству и │ │

│ │техническому │ │

│ │обслуживанию медицинской│ │

│ │техники. │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.3 │Реквизиты документов,│ │

│ │подтверждающих │ │

│ │регистрацию в Российской│ │

│ │Федерации медицинских│ │

│ │изделий (в случае│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству медицинской│ │

│ │техники) │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.4 │Реквизиты нормативной,│ │

│ │технической документации│ │

│ │на медицинскую технику│ │

│ │(в случае осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству медицинской│ │

│ │техники) │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.5 │Реквизиты документов о│ │

│ │высшем или среднем│ │

│ │профессиональном │ │

│ │(техническом) │ │

│ │образовании, стаже│ │

│ │работы по специальности│ │

│ │не менее 3 лет и│ │

│ │дополнительном │ │

│ │профессиональном │ │

│ │образовании (повышении│ │

│ │квалификации не реже│ │

│ │одного раза в 5 лет)│ │

│ │работников, заключивших│ │

│ │с лицензиатом трудовые│ │

│ │договоры, ответственных│ │

│ │за производство и│ │

│ │качество медицинской│ │

│ │техники (в случае│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности по│ │

│ │производству медицинской│ │

│ │техники), осуществляющих│ │

│ │техническое обслуживание│ │

│ │медицинской техники (в│ │

│ │случае осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │техническому │ │

│ │обслуживанию медицинской│ │

│ │техники) │ │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.6 │Реквизиты │ │

│ │эксплуатационной │ │

│ │документации │ │

│ │производителя на│ │

│ │медицинскую технику (в│ │

│ │случае осуществления│ │

│ │деятельности по│ │

│ │техническому │ │

│ │обслуживанию медицинской│ │

│ │техники) │ │

├─────┼────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│

│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │

├─────┼────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│11.1 │Адрес(а) мест│__________________________________________│

│ │осуществления │(адрес места осуществления лицензируемого │

│ │лицензируемого вида│ вида деятельности) │

│ │деятельности, на которых│ │

│ │лицензиат прекращает│<*> В части Производства медицинской │

│ │деятельность │техники: │

│ │ │<*> производство медицинской техники; │

│ │Выполняемые работы,│<*> изготовление по индивидуальным заказам│

│ │оказываемые услуги │пациентов медицинской техники, к которой│

│ │ │предъявляются специальные требования по│

│ │ │назначению медицинских работников и│

│ │ │которая предназначена исключительно для│

│ │ │личного использования конкретным│

│ │ │пациентом; │

│ │ │<*> В части технического обслуживания (за│

│ │ │исключением случая, если техническое│

│ │ │обслуживание осуществляется для│

│ │ │обеспечения собственных нужд юридического│

│ │ │лица или индивидуального предпринимателя)│

│ │ │медицинской техники: │

│ │ │<*> монтаж и наладка медицинской техники; │

│ │ │<*> контроль технического состояния │

│ │ │медицинской техники; │

│ │ │<*> периодическое и текущее техническое │

│ │ │обслуживание медицинской техники; │

│ │ │<*> ремонт медицинской техники. │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│11.2 │Дата фактического│ │

│ │прекращения деятельности│ │

│ │по одному адресу или│ │

│ │нескольким адресам мест│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности, указанным│ │

│ │в лицензии │ │

├─────┼────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │

├─────┼────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│12.1 │Выполняемые работы,│<*> В части Производства медицинской│

│ │оказываемые услуги,│техники: │

│ │которые лицензиат│<*> производство медицинской техники; │

│ │прекращает исполнять при│<*> изготовление по индивидуальным заказам│

│ │осуществлении │пациентов медицинской техники, к которой│

│ │деятельности по│предъявляются специальные требования по│

│ │производству и│назначению медицинских работников и│

│ │техническому │которая предназначена исключительно для│

│ │обслуживанию (за│личного использования конкретным│

│ │исключением случая, если│пациентом, │

│ │техническое обслуживание│<*> В части технического обслуживания (за│

│ │осуществляется для│исключением случая, если техническое│

│ │обеспечения собственных│обслуживание осуществляется для│

│ │нужд юридического лица│обеспечения собственных нужд юридического│

│ │или индивидуального│лица или индивидуального предпринимателя)│

│ │предпринимателя) │медицинской техники: │

│ │медицинской техники │<*> монтаж и наладка медицинской техники; │

│ │ │<*> контроль технического состояния │

│ │Адрес(а) мест│медицинской техники; │

│ │осуществления │<*> периодическое и текущее техническое │

│ │лицензируемого вида│обслуживание медицинской техники; │

│ │деятельности │<*> ремонт медицинской техники. │

│ │ │__________________________________________│

│ │ │(адрес места осуществления лицензируемого │

│ │ │ вида деятельности) │

├─────┼────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│12.2 │Дата фактического│ │

│ │прекращения лицензиатом│ │

│ │выполнения указанных в│ │

│ │лицензии работ, услуг │ │

├─────┼────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│13. │ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды│

│ │деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не│

│ │содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │

├─────┼────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┤

│13.1 │Выполняемые работы,│ (Сведения о │(Новые сведения о│

│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │лицензиате) │

│ │составляющие │ __________________ │____________________ │

│ │деятельность по│ │<*> В части│

│ │производству и│ │Производства │

│ │техническому │ │медицинской техники: │

│ │обслуживанию (за│ │<*> производство│

│ │исключением случая, если│ │медицинской техники;│

│ │техническое обслуживание│ │<*> изготовление по│

│ │осуществляется для│ │индивидуальным │

│ │обеспечения собственных│ │заказам пациентов│

│ │нужд юридического лица│ │медицинской техники,│

│ │или индивидуального│ │к которой│

│ │предпринимателя) │ │предъявляются │

│ │медицинской техники ├────────────────────┤специальные │

│ │ │ │требования по│

│ │Адрес(а) мест│ │назначению │

│ │осуществления │ │медицинских │

│ │лицензируемого вида│ │работников и которая│

│ │деятельности │ │предназначена │

│ │ │ │исключительно для│

│ │ │ │личного использования│

│ │ │ │конкретным пациентом,│

│ │ │ │<*> В части│

│ │ │ │технического │

│ │ │ │обслуживания (за│

│ │ │ │исключением случая,│

│ │ │ │если техническое│

│ │ │ │обслуживание │

│ │ │ │осуществляется для│

│ │ │ │обеспечения │

│ │ │ │собственных нужд│

│ │ │ │юридического лица или│

│ │ │ │индивидуального │

│ │ │ │предпринимателя) │

│ │ │ │медицинской техники: │

│ │ │ │<*> монтаж и наладка│

│ │ │ │медицинской техники; │

│ │ │ │<*> контроль │

│ │ │ │технического │

│ │ │ │состояния медицинской│

│ │ │ │техники; │

│ │ │ │<*> периодическое и│

│ │ │ │текущее техническое│

│ │ │ │обслуживание │

│ │ │ │медицинской техники; │

│ │ │ │<*> ремонт │

│ │ │ │медицинской техники. │

│ │ │ │_____________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

└─────┴────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

"__" _______________ 20__ г. ___________________

М.П. (Подпись)