3. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

┌─┐

3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)

└─┘ страховой медицинской организации <4>.

3.2. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

--------------------------------

<1> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного

медицинского страхования.

<2> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности

или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления

представителем застрахованного лица.

<4> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента

пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.

3.3. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________

(указывается в точном соответствии

с записью в документе, удостоверяющем

личность)

3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить

сведения о котором указаны └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")

в заявлении:

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________

3.7. Серия _________ 3.8. Номер ________________

3.9. Дата выдачи ______________________________________________________

3.10. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный _________

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

___________________________ _______________________

(подпись застрахованного (расшифровка подписи)

лица/его представителя) <1>

Дата: ___________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ _____________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала))

Дата: ________________________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N __________________