2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или

исправления анкетных данных <2>

2.1. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью полисе)

2.2. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

(указывается в точном соответствии

с записью в полисе)

┌─┐ ┌─┐

2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")

└─┘ └─┘

2.5. Дата рождения: _____________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения: __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в полисе)