Приложение N 4. Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

страховой медицинской

организации (филиала)

______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

Акт N ___________

списания и уничтожения полисов обязательного страхования

и временных свидетельств, признанных недействительными

(или невостребованными) за _______________ 20__ г.

________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и

временных свидетельств в составе:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой

медицинской организации (филиала))

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального

фонда обязательного медицинского страхования)

составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ________ 20__ г.

┌──────────────────────────┬────┬────────────┬──────────────┬─────────────┐

│ │ N │ Бумажные │ Электронные │ Временные │

│ │стр.│ полисы │полисы (штук) │свидетельства│

│ │ │ (штук) │ │ (штук) │

├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ Признано │ 1 │ │ │ │

│ недействительными (или │ │ │ │ │

│невостребованными), всего │ │ │ │ │

├──────────────────────────┼────┼────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ Списано и уничтожено │ 2 │ │ │ │

└──────────────────────────┴────┴────────────┴──────────────┴─────────────┘

Члены комиссии:

1. ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

2. ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

3. ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Акт получил ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись

представителя территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

"__" ____________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.

М.П. М.П.

страховой медицинской территориального фонда

организации (филиала) обязательного медицинского

страхования

СОГЛАСОВАНО

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.