3.4.3. Выбор терапии у пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене KIT

- У пациентов с мутацией в гене KIT и ожидаемой продолжительностью жизни более 3 месяцев в качестве терапии 1-й или последующих линий рекомендована монотерапия МКА-блокаторами PD1 или комбинацией МКА-блокаторов CTLA4 и PP1 [279, 281, 282, 286, 340, 341]. Стандартные режимы применения приведены в табл. 11.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: популяция пациентов с мутацией в гене c-Kit в опухоли не изучалась отдельно в рандомизированных исследованиях, однако ее следует рассматривать как популяцию больных без мутации в гене BRAF.

- У пациентов с мутацией в гене KIT и ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев в качестве терапии 2-й или последующих линий рекомендована терапия ИПК Kit #иматинибом**. Лечение #иматинибом** проводится до прогрессирования заболевания или развития выраженных, не купируемых редукцией дозы токсических явлений. Режим применения приведен в табл. 17 [145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3).

Таблица 17. Режим применения #иматиниба** при меланоме кожи

- Оценку эффекта терапии ИПК #иматинибом** рекомендуется проводить не реже 1 раза через каждые 8 - 10 нед терапии, не допуская перерывов в приеме препарата на период оценки эффекта. Для оценки эффекта терапии рекомендуется использовать оценку общего состояния пациента и методы лучевой диагностики (см. табл. 7), а также стандартные критерии ответа на цитостатическую терапию (RECIST 1.1) [137, 145, 296, 297].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется проводить терапию #иматинибом** пациентам с неизвестным статусом опухоли в отношении мутации в гене Kit, так как сведения о клинической пользе от применения #иматиниба** у пациентов без активирующей мутации в гене Kit отсутствуют [146, 149, 342, 343].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3)

- При наличии признаков прогрессирования заболевания на фоне применения #иматиниба** при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0 - 2) и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес рекомендуется проводить терапию модуляторами иммунологического синапса - МКА-блокаторами PD1 и/или CTLA4 (в случае, если она не проводилась ранее) [344, 345]. Режимы применения приведены в табл. 11, 16.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При невозможности проведения терапии (или сроке ожидания начала такой терапии более 1 мес) #иматинибом** или МКА-блокаторами PD1 и/или CTLA4 в 1-й или во 2-й линии у пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой с мутацией в гене Kit в опухоли при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0 - 2) и при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев рекомендуется проведение цитотоксической химиотерапии [316 - 324]. Наиболее распространенные режимы химиотерапии (монотерапия или комбинации) приведены в табл. 15. Назначение других лекарственных препаратов для лечения диссеминированной формы меланомы проводится решением консилиума или врачебной комиссии.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения общей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и в большинстве случаев сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с ИПК KIT или МКА-блокаторами PD1 или CTLA4. В этой связи следует избегать применения химиотерапии в 1-й линии лечения пациентов метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене KIT или NRAS всегда, когда это возможно.