Законченный случай оказания медицинской помощи
Подборка наиболее важных документов по запросу Законченный случай оказания медицинской помощи (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Судебная практика
Подборка судебных решений за 2022 год: Статья 39 "Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации""Таким образом, порядок расчетов за оказанную медицинскую помощь устанавливает фиксированную стоимость лечения за каждый законченный случай лечения заболевания в стационаре, в зависимости от клинико-статистической группы заболеваний. Указанная фиксированная стоимость лечения рассчитывается с учетом всех расходов, связанных с оказанием определенного объема медицинской помощи, и не предусматривает возможности исключения отдельных статей расходов из структуры тарифа, либо снижения стоимости в процентном соотношении от нормы, в зависимости от фактического нахождения пациента на стационарном лечении. Следовательно, установленный порядок определения стоимости лечения в условиях круглосуточного стационара, не позволяет выделить из общей стоимости медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара стоимость медицинской помощи в период отсутствия пациентов в медицинском учреждении (в период неоказания медицинской помощи)."
Определение Верховного Суда РФ от 20.08.2021 N 310-ЭС21-13458 по делу N А83-19898/2019
Требование: О пересмотре в кассационном порядке судебных актов по требованию о взыскании аванса, санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и встречному требованию о взыскании задолженности.
Обжалуемый результат спора: Основное требование удовлетворено, в удовлетворении встречного требования отказано, так как установлено наличие разницы между принятыми страховой компанией случаями оказания медицинской помощи застрахованным лицам и суммой авансирования, которая подлежит возврату, договор расторгнут, подтвержден факт непредставления медицинской организацией первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи.
Решение: В передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ отказано.Удовлетворяя первоначальный иск, суды исходили следующего: договор с 01.01.2020 прекратил свое действие в связи с окончанием срока его действия; установлено наличие разницы между принятыми страховой компанией случаями оказания медицинской помощи застрахованным лицам и суммой авансирования, которая подлежит возврату; по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи установлено непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин (код дефекта 4.1), и как следствие, применение санкции за данное нарушение.
Требование: О пересмотре в кассационном порядке судебных актов по требованию о взыскании аванса, санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и встречному требованию о взыскании задолженности.
Обжалуемый результат спора: Основное требование удовлетворено, в удовлетворении встречного требования отказано, так как установлено наличие разницы между принятыми страховой компанией случаями оказания медицинской помощи застрахованным лицам и суммой авансирования, которая подлежит возврату, договор расторгнут, подтвержден факт непредставления медицинской организацией первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи.
Решение: В передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ отказано.Удовлетворяя первоначальный иск, суды исходили следующего: договор с 01.01.2020 прекратил свое действие в связи с окончанием срока его действия; установлено наличие разницы между принятыми страховой компанией случаями оказания медицинской помощи застрахованным лицам и суммой авансирования, которая подлежит возврату; по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи установлено непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин (код дефекта 4.1), и как следствие, применение санкции за данное нарушение.
Статьи, комментарии, ответы на вопросы
Статья: Некоторые правовые вопросы реализации механизмов социального страхования отдельных категорий граждан
(Ковалевский С.М.)
("Социальное и пенсионное право", 2019, NN 3, 4)3 уровень - специалист-эксперт, занимающийся рассмотрением и анализом письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечением индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации (действует с 01.01.2018). Данными представителями (в отличие от представителей 1-го и 2-го уровней) могут быть только лица, имеющие высшее медицинское образование соответствующего профиля. В отличие от врачей-экспертов, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи по законченному случаю, данные специалисты осуществляют экспертизу оказываемых медицинских услуг в процессе лечения пациента, их функции сходны с функциями врачей-кураторов страховых организаций, осуществляющих деятельность по добровольному медицинскому страхованию.
(Ковалевский С.М.)
("Социальное и пенсионное право", 2019, NN 3, 4)3 уровень - специалист-эксперт, занимающийся рассмотрением и анализом письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечением индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации (действует с 01.01.2018). Данными представителями (в отличие от представителей 1-го и 2-го уровней) могут быть только лица, имеющие высшее медицинское образование соответствующего профиля. В отличие от врачей-экспертов, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи по законченному случаю, данные специалисты осуществляют экспертизу оказываемых медицинских услуг в процессе лечения пациента, их функции сходны с функциями врачей-кураторов страховых организаций, осуществляющих деятельность по добровольному медицинскому страхованию.
Статья: О понятиях "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Медицинское знание и медицинская практика как предпосылка для нормативного регулирования отношений медицинской помощи
(Тимофеев И.В.)
("Медицинское право", 2021, N 1)Значительная проблема состоит в том, что федеральный законодатель, объединив в правовую конструкцию эти два исследуемых понятия из публично-правового ("медицинская помощь" как социальное благо и обязанность его обеспечения государством) и частноправового ("медицинская услуга" как единица финансово-экономической оценки медицинского вмешательства в оконченном случае оказания медицинской помощи) секторов, скомбинировал сложное для правоприменения социально-правовое понятие медицинской помощи, чем, по нашему мнению, внес трудности в понимание его содержания, выраженного через дефиницию "медицинская услуга". При этом, исходя из того, что федеральный законодатель обладает определенной свободой усмотрения при создании правовых механизмов, основанных на соблюдении надлежащего баланса конституционных ценностей, которые позволили реализовать человеку право на медицинскую помощь, необходимо юридически развести публично-правовое понятие "медицинская помощь" частноправовое понятие "медицинская услуга". Другими словами, по нашему мнению, необходимо отделить медицинскую помощь как вариант социальной помощи человеку от медицинской услуги как в том числе экономического показателя учета и контроля медицинской помощи, который оказывается важным при ее финансовой оценке и прогнозировании.
(Тимофеев И.В.)
("Медицинское право", 2021, N 1)Значительная проблема состоит в том, что федеральный законодатель, объединив в правовую конструкцию эти два исследуемых понятия из публично-правового ("медицинская помощь" как социальное благо и обязанность его обеспечения государством) и частноправового ("медицинская услуга" как единица финансово-экономической оценки медицинского вмешательства в оконченном случае оказания медицинской помощи) секторов, скомбинировал сложное для правоприменения социально-правовое понятие медицинской помощи, чем, по нашему мнению, внес трудности в понимание его содержания, выраженного через дефиницию "медицинская услуга". При этом, исходя из того, что федеральный законодатель обладает определенной свободой усмотрения при создании правовых механизмов, основанных на соблюдении надлежащего баланса конституционных ценностей, которые позволили реализовать человеку право на медицинскую помощь, необходимо юридически развести публично-правовое понятие "медицинская помощь" частноправовое понятие "медицинская услуга". Другими словами, по нашему мнению, необходимо отделить медицинскую помощь как вариант социальной помощи человеку от медицинской услуги как в том числе экономического показателя учета и контроля медицинской помощи, который оказывается важным при ее финансовой оценке и прогнозировании.
Нормативные акты
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н
(ред. от 13.12.2022)
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)5) о законченных случаях оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара;
(ред. от 13.12.2022)
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
(Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)5) о законченных случаях оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара;
<Письмо> Минздрава России от 26.01.2023 N 31-2/И/2-1075
(ред. от 11.05.2023)
"О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования"
(вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России N 31-2/И/2-1075, ФФОМС N 00-10-26-2-06/749 26.01.2023)3. Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ, определяющие стоимость законченного случая лечения
(ред. от 11.05.2023)
"О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования"
(вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России N 31-2/И/2-1075, ФФОМС N 00-10-26-2-06/749 26.01.2023)3. Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ, определяющие стоимость законченного случая лечения