Приложение 6. Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования

Приложение 6

к Порядку

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ

сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам

Российской Федерации вне территории страхования,

по состоянию на 01. .20__ <*>

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи │ Территориальный фонд ОМС по месту страхования │

├─────────────┬──────┬───────────┬────────┬────────┬────────────┼────────────┬──────┬────────────┬────────┬────────┬────────────┤

│ сальдо на │номер │ сумма │оплачено│отказано│ сальдо на │ сальдо на │номер │ сумма │оплачено│отказано│ сальдо на │

│ начало года │счета,│ счета, │ (руб.) │ (руб.) │ конец года │начало года │счета,│ счета, │ (руб.) │ (руб.) │ конец года │

├──────┬──────┤ дата │предъявлено│ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┤ дата │предъявлено │ │ ├─────┬──────┤

│ N │сумма │ │ (руб.) │ │ │ N и │сумма │ N и │сумма │ │ (руб.) │ │ │ N и │сумма │

│и дата│(руб.)│ │ │ │ │дата │(руб.)│дата │(руб.)│ │ │ │ │дата │(руб.)│

│счета │ │ │ │ │ │счета│ │счета│ │ │ │ │ │счета│ │

├──────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼────────────┼────────┼────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────┴──────┴───────────┴────────┴────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴────────────┴────────┴────────┴─────┴──────┘

Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО

Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО

М.П. М.П.

--------------------------------

<*> Примечания.

В графах 1, 2 Акта сверки указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода.

В графах 7, 8 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.

В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.

Приложение 5. Акт о суммах, не принятых к оплате по счетам, выставленным фонду ОМС Приложение 7. Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации) и территориальным фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации) за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования