Приложение 7. Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации) и территориальным фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации) за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования

АКТ

о согласовании проведения взаимозачета

по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС

(наименование субъекта Российской Федерации) и территориальным

фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации)

за медицинскую помощь, оказанную гражданам

Российской Федерации вне территории страхования

1. Исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер ФИО территориального

фонда ОМС (наименование субъекта Российской Федерации), с одной стороны, и

исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер территориального фонда ОМС

(наименование субъекта Российской Федерации), с другой стороны, согласовали

суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам:

┌────┬─────────────────────────────────────────────┬────┬──────────────────────────────────────────────┐

│ │ Территориальный фонд ОМС - А, наименование │ │ Территориальный фонд ОМС - Б, наименование │

│ │ субъекта Российской Федерации │ │ субъекта Российской Федерации │

├────┼───────────┬─────────┬─────────┬─────────────┼────┼───────────┬─────────────┬────────┬───────────┤

│ N │ счета, │сумма, │отказано │ сумма, │ N │ счета, │ сумма, │отказано│сумма, │

│п/п │полученные │предъяв- │в оплате │ принятая к │п/п │полученные │предъявленная│в оплате│принятая к │

│ │ ТФОМС - А │ленная по│ счетов │взаиморасчету│ │ТФОМС Б от │ по счетам в │ счетов │взаиморас- │

│ │ <*> от │счетам │на сумму │ с ТФОМС (Б) │ │ ТФОМС А, │ гр. 5 │на сумму│чету с │

│ │ ТФОМС - Б,│в гр. 1 │ │ │ │ дата, N │ │ │ТФОМС (А) │

│ │ дата, N │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────┤

│ А │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ Б │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────┤

│ │итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────────┴────┴───────────┴─────────────┴────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> ТФОМС А и Б - территориальные фонды ОМС, участвующие в проведении

взаимозачета.

2. Стороны договорились: погасить задолженности на сумму ___ руб. ___

коп. (сумма прописью) _____ взаимозачетом.

Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО

Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО

М.П. М.П.