Приложение 5. Акт о суммах, не принятых к оплате по счетам, выставленным фонду ОМС

Приложение 5

к Порядку

См. данную форму в MS-Excel.

"Утверждаю"

Исполнительный директор

_______________________

"__" ________ 20__ года

АКТ

о суммах, не принятых к оплате по счетам,

выставленным _________________ фонду ОМС

"__" ________ 20__ г. N _____

Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов

___________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ______, на

основании уведомлений, полученных от _______ фонда ОМС, составили настоящий

Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:

┌─────┬──────┬────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Дата │ Сумма │Сумма, не принятая к │ Дата получения извещения о │

│счета│счета │ счета │ оплате по счету │ сумме, не принятой к оплате │

│ │ │ (руб.) │ (руб.) │ │

├─────┼──────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴──────┴────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────┘

Сообщения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций

реестра по вышеуказанным счетам находятся в отделе межтерриториальных

расчетов.

Начальник отдела

межтерриториальных расчетов ФИО

Специалист отдела

межтерриториальных расчетов ФИО