б) для юридических лиц

┌───┬────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Вид │ Перечень │Организационно-│ Полное │Идентифика-│Государст-│Номер │Является ли член│ Место нахождения, │

│п/п│деятельности│видов работ, │правовая форма │наименование│ционный │венный │лицензии│саморегулируемой│ контактные данные │

│ │ │ оказывающих │ организации │организации │номер │регистра- │на соот-│ организации │ (почтовый индекс, │

│ │ │ влияние на │ │ │налого- │ционный │ветст- │ аффилированным │ субъект Российской │

│ │ │безопасность │ │ │плательщика│номер │вующий │ лицом по │ Федерации, район, │

│ │ │ объектов │ │ │(ИНН) │ │вид │ отношению к │ город (населенный │

│ │ │капитального │ │ │ │ │работ │ другим членам │ пункт), улица │

│ │ │строительства│ │ │ │ │ │ данной СРО │(проспект, переулок │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │и др.) и номер дома │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(владения), корпуса │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(строения) и офиса),│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │телефон, факс, адрес│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сайта в сети │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Интернет, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ электронная почта │

├───┼────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────────┴────────────────────┘

Примечание - раздел 3 заполняется при представлении данных о выдаче

членам саморегулируемой организации свидетельств о допуске к видам работ,

влияющих на безопасность объектов капитального строительства.

_____________________________ ____________ ________________________

(Должность руководителя (подпись) (Расшифровка подписи)

исполнительного органа

организации)

МП

"__" ___________ 20__ г.