а) для индивидуальных предпринимателей

┌───┬────────┬─────────────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬─────────────────┬────────────────────┐

│ N │Вид │ Перечень │Наимено-│Идентифи- │Государст-│Номер │Является ли член │ Место жительства, │

│п/п│деятель-│видов работ, │вание ИП│кационный │венный │лицензии │саморегулируемой │ контактные данные │

│ │ности │ оказывающих │ │номер │регистра- │на │ организации │ (почтовый индекс, │

│ │ │ влияние на │ │налого- │ционный │соответст-│ аффилированным │ субъект Российской │

│ │ │безопасность │ │плательщика│номер │вующий │ лицом по │ Федерации, район, │

│ │ │ объектов │ │(ИНН) (при │ │вид работ │ отношению к │ город (населенный │

│ │ │капитального │ │его │ │ │ другим членам │ пункт), улица │

│ │ │строительства│ │наличии) │ │ │ данной СРО │(проспект, переулок │

│ │ │ │ │ │ │ │ │и др.) и номер дома │

│ │ │ │ │ │ │ │ │(владения), корпуса │

│ │ │ │ │ │ │ │ │(строения) и офиса),│

│ │ │ │ │ │ │ │ │телефон, факс, адрес│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ сайта в сети │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ Интернет, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ электронная почта │

├───┼────────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───┼────────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴─────────────────┴────────────────────┘