Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление аудиторской деятельности (для индивидуального предпринимателя) (Форма N 11-ЛА)

Министерство финансов

Российской Федерации

"__" ___________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление

аудиторской деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

Лицензиат │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

(фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя)

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

место жительства │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

адреса мест ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

осуществления │ │

лицензируемого │ │

вида деятельности └─────────────────────────────────────────────────────┘

данные документы, ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

удостоверяющего │ │

личность лицензиата │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ________ N ____, дата выдачи "__" _____ 20__ г.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Свидетельство о внесении записи в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

серия _________ N ______, дата выдачи "__" ____ 20__ г.

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

почтовый адрес │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

телефон │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

телефакс │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

просит выдать дубликат (копию) документа, подтверждающего наличие лицензии

N _____________ на осуществление аудиторской деятельности, предоставленной

в соответствии с приказом Минфина России N _______ от "__" ________ 20__ г.

Приложение: документ, подтверждающий внесение платы в размере,

установленном пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности".

_____________________________________ ________________

(Фамилия, имя, отчество лицензиата) (личная подпись)

М.П.