Приложение

Наименование территориального органа ФМС России

__________________________________

Исх. N _____________ от __________

В соответствии с пунктом 9 Правил ведения Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей

и предоставления содержащихся в нем сведений, утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2003

N 630, в __________________________________________ представляется

(наименование регистрирующего органа)

следующая информация об аннулировании документа, подтверждающего

право физического лица, зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать

на территории Российской Федерации <*>:

┌──────────────────┬─────┬────────────────────┬──────────────────┐

│ Фамилия, имя, │Вид │ Данные документа, │Дата аннулирования│

│ отчество │доку-│указанного в графе 2│ документа │

│ физического лица │мента├──────┬──────┬──────┤ │

│на русском языке и│ │номер │ дата │ кем │ │

│латинскими буквами│ │ │выдачи│выдан │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

└──────────────────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────────────────┘

Начальник

территориального органа ФМС России

_________________________ ____________________________

(наименование органа) (подпись, фамилия, инициалы)