Приложение
к Приказу ФНС России и ФМС России
от 17.07.2006 № САЭ-3-09/441@, № 176
Рекомендуемый образец
Наименование территориального органа ФМС России

Исх. №		от		
В соответствии с пунктом 9 Правил ведения Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей и предоставления содержащихся в нем сведений, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2003 № 630,
в  	представляется следующая информация об аннулировании документа, подтверждающего право
(наименование регистрирующего органа)
физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации *:
Фамилия, имя, отчество физического лица на русском языке и латинскими буквами	Вид документа	Данные документа, указанного в графе 2	Дата аннулирования документа	
		номер	дата выдачи	кем выдан		
1	2	3	4	5	6	

						
Начальник территориального органа ФМС России
					
(наименование органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)