Приложение N 2. Форма реестра, содержащего сведения о результатах дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Наименование медицинской организации ________________________

_____________________________________________________________

Адрес медицинской организации _______________________________

_____________________________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Код региона (ЛУ) _____________________________

ФОРМА РЕЕСТРА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ,

ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ

ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ, ПРОВЕДЕННЫХ ЗА ПЕРИОД

С ___________ 2006 Г. ПО ___________ 2006 Г.

┌───┬────────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────┬────────┬────────┬───────┐

│ N │Регист- │ИНН │КПП │Фами- │ Пол │Дата │СНИЛС│Серия │Номер │Вид │ Стаж │Вредный │Дата │Дата │Установ-│Группа │Стои- │

│п/п│рацион- │стра-│стра-│лия, │(м, ж)│рожде-│ │стра- │страхо-│работ │работы во│производ-│прохож- │про- │ленный │состоя- │мость │

│ │ный │хова-│хова-│имя, │ │ния │ │хового│вого │(код по │ вредных │ственный │дения │хож- │диагноз │ния │осмотра│

│ │номер в │теля │теля │отчес-│ │ │ │полиса│полиса │справоч-│ условиях│фактор │дополни-│дения│(код по │здоровья│(руб.) │

│ │ФСС РФ │ │ │тво │ │ │ │ОМС │ОМС │нику) │ (полных │(код по │тельного│ПМО │МКБ-10) │<*> │ │

│ │страхо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лет) │справоч- │медосмо-│ │ │ │ │

│ │вателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нику) │тра │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

└───┴────────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴───────┘

--------------------------------

<*> Группы состояния здоровья работников, занятых на работах с

вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедшими

дополнительные медицинские осмотры, устанавливаются

врачом-терапевтом медицинской организации с учетом заключений

врачей-специалистов и результатов проведенных исследований по

аналогии с порядком, приведенным в приложении 1 к Приказу

Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188.

Руководитель организации _______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "____" _________ 200_г.