Приложение № 2
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 26.04.2006 № 91
Наименование медицинской организации  

Адрес медицинской организации  

ИНН  	

КПП  	

Код региона (ЛУ)  	

Форма реестра, содержащего сведения о результатах дополнительных медицинских осмотров работников,
занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, проведенных за период
с		2006 г.  по		2006 г.	

№ п/п	Регистрационный номер в ФСС РФ страхователя	ИНН страхователя	КПП
страхователя	Фамилия, Имя, Отчество	Пол
(м, ж)	Дата рождения	СНИЛС	Серия страхового полиса ОМС	Номер страхового полиса ОМС	Вид работ (код по справочнику)	Стаж работы во вредных условиях (полных лет)	Вредный производственный фактор (код по справочнику)	Дата прохождения дополнительного медосмотра	Дата прохождения ПМО	Установленный диагноз (код по МКБ-10)	Группа состояния здоровья *	Стоимость осмотра (руб.)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	

																		

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.  “		”		200		г.