Форма 0504084 с. 3

┌─────┬──────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────────

│Код │ Начисленные │Итого задол- │ Задолженность, согласованная с кредиторами

│стро-│ проценты по │женность по ├──────────────┬──────────────┬───────────────

│ки │состоянию <*> │состоянию │Сумма долга по│ Начисленные │Итого задол-

│ │на ___ 200_ г.│на ___ 200_ г.│ номинальной │ проценты по │женность по

│ │ │ │ стоимости по │ состоянию │состоянию

│ │ │ │ состоянию на │на ___ 200_ г.│на ___ 200_ г.

│ │ │ │______ 200_ г.│ │

│ ├──────┬───────┼──────┬───────┼──────┬───────┼──────┬───────┼──────┬────────

│ │ в │ в │ в │ в │ в │ в │ в │ в │ в │ в

│ │валюте│рублях │валюте│ рублях│валюте│ рублях│валюте│ рублях│валюте│ рублях

├─────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────

│ 1 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23

├─────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ х │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┘

--------------------------------

<*> Графы 14 - 15 для ценных бумаг, номинированных в рублях,

не заполняются.

Форма 0504084 с. 2 Форма 0504084 с. 4