Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Оборотная сторона

14.

Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в образовательных организациях и военную службу)

Месяц и год

Должность и полное наименование организации, в которой осуществляется (осуществлялось) трудовая деятельность (учеба, служба), номер войсковой части

Место нахождения организации, образовательной организации, войсковой части

поступления

увольнения

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2

к заявлению на л.

Рисунок 120

15. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным),

о себе сообщаю сведения, представленные в приложении N 3 к заявлению на л.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН (ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН (ОЗНАКОМЛЕНА).

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)

Дата получения паспорта (заполняется заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления/гражданина, в отношении которого подано заявление

Подпись заявителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов

Рисунок 121

Утраченный паспорт объявлен недействительным

дата

Регистрационный номер

Выдан паспорт

серия

номер

дата выдачи

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт