Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Сведения об изменении персональных данных

Приложение N 1

к заявлению о выдаче паспорта

гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации,

содержащего электронный

носитель информации

См. данную форму в MS-Word.

Дело N

Рисунок 122

Получено в электронном виде посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

1. Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

2. Пол

Рисунок 123

Мужской

Рисунок 124

Женский

3. Дата рождения

4. Предыдущие персональные данные:

4.1. Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Наименование компетентного органа, выдавшего документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

4.2. Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Наименование компетентного органа, выдавшего документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

4.3. Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Наименование компетентного органа, выдавшего документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

4.4. Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Наименование компетентного органа, выдавшего документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

4.5. Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Наименование компетентного органа, выдавшего документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

4.6. Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Наименование компетентного органа, выдавшего документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

4.7. Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Наименование компетентного органа, выдавшего документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

Подпись заявителя/законного представителя

Дата приема документов

Регистрационный номер

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление