Приложение N 3. Протокол опроса (форма)

Приложение N 3

к общим требованиям к организации

и осуществлению регионального

государственного контроля (надзора)

в области технического состояния

и эксплуатации самоходных машин

и других видов техники, запрещению

эксплуатации самоходных машин

и других видов техники

(форма)


(учетный номер единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий)		(дата)

(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, номер телефона, электронный адрес)

(место составления)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

1. Опрос начат: "__" ___________ 20__ г. в "__" часов "__" минут.
2. Опрос окончен: "__" ___________ 20__ г. в "__" часов "__" минут.
3. Опрос произведен при проведении:
			(указывается вид контрольного (надзорного)
				.
мероприятия)
4. Опрос произведен на основании:
		(указываются реквизиты решения о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия)
				.

5. В соответствии со статьей 78 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос в отношении: _______________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя юридического лица или иного должностного лица,
				.
индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица)
6. Результаты опроса:				.
	(указываются сведения, полученные в ходе проведения опроса)

Достоверность изложенных сведений подтверждаю
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного должностного лица, индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица)
МП (при наличии)


(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники)		(подпись)
МП

Приложение N 2. Протокол осмотра (форма) Приложение N 4. Письменные объяснения (форма)