Приложение N 2. Протокол осмотра (форма)

Приложение N 2

к общим требованиям к организации

и осуществлению регионального

государственного контроля (надзора)

в области технического состояния

и эксплуатации самоходных машин

и других видов техники, запрещению

эксплуатации самоходных машин

и других видов техники

(форма)


(учетный номер единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий)		(дата)

(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, номер телефона, электронный адрес)

"__" ________________________ 20__ г.
		(время)

(место составления)

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

1. Осмотр начат: "__" ___________ 20__ г. в "__" часов "__" минут.
2. Осмотр окончен: "__" ___________ 20__ г. в "__" часов "__" минут.
3. Осмотр произведен при проведении:
		(указывается вид контрольного (надзорного)
			.
или профилактического мероприятия)
4. Осмотр произведен на основании:
	(указываются реквизиты решения о проведении

контрольного (надзорного) или профилактического мероприятия, задания на

проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

юридическими лицами, их руководителями и иными должностными лицами, индивидуальными предпринимателями, их уполномоченными представителями, а также физическими лицами)
5. Осмотр произведен в отношении:
	(указываются наименование юридического

лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя и иного должностного
			.
лица, индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица)
6. В соответствии со статьей 76 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен осмотр следующих самоходных машин и других видов техники, находящихся по адресу _________________________________________________________________________: (указывается фактический адрес места нахождения самоходных машин и других видов техники)

Марка, модель, коммерческое наименование

Год производства

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN)

Модель, номер двигателя (двигателей)

Государственный регистрационный знак

(при наличии)

Цвет

7. Осмотр произведен в присутствии:
	(указываются фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя юридического лица, иного должностного лица,
		.
индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей, а также физического лица)
8. Осмотр произведен с использованием фотосъемки, аудио- и видеозаписи: _________________________________________________________________________. (указываются марка, модель технических средств)
9. Осмотром установлены следующие факты нарушения обязательных требований безопасности и требований к техническому состоянию и эксплуатации самоходных машин и других видов техники:

Марка, модель, коммерческое наименование

Год производства

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)

Модель, номер двигателя (двигателей)

Государственный регистрационный знак

(при наличии)

Цвет

Нарушение

10. К протоколу прилагаются:
	(фото-, видеоматериалы, заявления, замечания,
		.
поступившие от участвующих в осмотре лиц)


(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники)		(подпись)
МП

Приложение N 1. Критерии отнесения объектов регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники к определенной категории риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям Приложение N 3. Протокол опроса (форма)