Приложение N 4. Письменные объяснения (форма)

Приложение N 4

к общим требованиям к организации

и осуществлению регионального

государственного контроля (надзора)

в области технического состояния

и эксплуатации самоходных машин

и других видов техники, запрещению

эксплуатации самоходных машин

и других видов техники

(форма)


(учетный номер единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий)		(дата)

(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, номер телефона, электронный адрес)

ПИСЬМЕННЫЕ ОБЪЯСНЕНИЯ

1. При проведении:
		(указывается вид контрольного (надзорного)

мероприятия)

на основании:
	(указываются реквизиты решения о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия)
в соответствии со статьей 79 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" составлены объяснения в отношении:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя юридического лица или иного должностного лица, индивидуального
				.
предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица, свидетеля(ей)
2. Письменные объяснения прилагаются:				.
			(указать количество листов)
3. Письменные свидетельства:

С объяснениями ознакомлен(а), со слов записано верно
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, дающего письменные свидетельства)
МП (при наличии)
Дата составления:	"__" ________________ 20__ г.
	(заполняется лицом, представившим объяснения)
Место составления:
	(заполняется лицом, представившим объяснения)


(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники)		(подпись)
МП

Приложение N 3. Протокол опроса (форма) Приложение N 5. Протокол инструментального обследования (форма)