Приложение N 5. Протокол инструментального обследования (форма)

Приложение N 5

к общим требованиям к организации

и осуществлению регионального

государственного контроля (надзора)

в области технического состояния

и эксплуатации самоходных машин

и других видов техники, запрещению

эксплуатации самоходных машин

и других видов техники

(форма)


(учетный номер единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий)		(дата)

(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, номер телефона, электронный адрес)

"__" ________________________ 20__ г.
		(время)

(место составления)

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. При проведении:
		(указывается вид контрольного (надзорного) или

профилактического мероприятия)
на основании:
	(указываются реквизиты решения о проведении

контрольного (надзорного) или профилактического мероприятия, задания

на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении:
	(указываются наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество (при наличии) руководителя и иного должностного лица,

индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица)
в соответствии со статьей 82 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование следующих самоходных машин и других видов техники:

Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Государственный регистрационный знак (при наличии)	Цвет

2. Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:
		.
(указать наименование, марку (модель), дату поверки)
3. Методики инструментального обследования:
		.
(указать наименование)
4. Результат инструментального обследования:

Нормируемое значение	Фактическое значение	Выводы

5. Иные сведения:
		.
(указать сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования)
6. Инструментальное обследование проведено:


(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, или специалиста)		(подпись)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, или специалиста)		(подпись)
МП

Приложение N 4. Письменные объяснения (форма)