Приложение N 5. Акт о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки (Типовая форма)

АКТ N ______

о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки

___________________________________________________________________________

(Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации

(наименование территориального органа Федеральной службы войск

национальной гвардии Российской Федерации)

__________________________________ ____________________________

(время, дата составления акта) (место составления акта)

При проведении _______________________________________________ проверки

(плановой/внеплановой)

__________________________________________________________________________,

(наименование проверяемого объекта топливно-энергетического комплекса)

расположенного: __________________________________________________________,

(адрес местонахождения объекта топливно-энергетического

комплекса)

находящегося во владении на праве собственности или ином законном

основании ________________________________________________________________,

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) физического лица, владеющего

на праве собственности или ином законном основании объектом

топливно-энергетического комплекса (далее - субъект

топливно-энергетического комплекса)

на основании: _____________________________________________________________

(номер пункта плана проведения плановых проверок

объектов топливно-энергетического комплекса, которым

присвоена категория опасности, или реквизиты распоряжения

о проведении внеплановой проверки)

должностным лицом, проводящим проверку: ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(должность, воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

установлено, что проведение проверки невозможно, поскольку: _______________

__________________________________________________________________________,

(указываются действия (бездействие) руководителя или иного

должностного лица субъекта топливно-энергетического комплекса,

на которое возложены функции по организации обеспечения безопасности

объекта топливно-энергетического комплекса, наделенного полномочиями

по представлению интересов субъекта топливно-энергетического комплекса

при осуществлении федерального государственного контроля (надзора)

(далее - уполномоченный представитель субъекта топливно-энергетического

комплекса), воспрепятствовавшие проведению проверки, а также отсутствие

уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического

комплекса)

в связи с чем проверка прекращена: _______________________________________.

(дата, время)