Приказ Росгвардии от 23.11.2023 N 420 "Об утверждении типовых форм документов, необходимых при осуществлении Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации и ее территориальными органами федерального государственного контроля...

Приложение N 4. Акт проведения плановой (внеплановой) проверки (Типовая форма)

Приложение N 4

к приказу Федеральной службы

войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 23.11.2023 N 420

Типовая форма

Экз. N _______

(при заполнении определяется гриф ограничения доступа к документу)

АКТ N _______

проведения плановой (внеплановой) проверки

___________________________________________________________________________

(Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации

(наименование территориального органа Федеральной службы войск

национальной гвардии Российской Федерации)

__________________________________ ____________________________

(время, дата составления акта) (место составления акта)

На основании: _________________________________________________________

(номер пункта плана проведения плановых проверок объектов

топливно-энергетического комплекса, которым присвоена

категория опасности, или реквизиты распоряжения

о проведении внеплановой проверки)

___________________________________________________________________________

(должность, воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) должностного лица, проводившего проверку)

проведена ________________________________________________________ проверка

(плановая/внеплановая)

__________________________________________________________________________,

(наименование проверенного объекта топливно-энергетического комплекса,

адрес его местонахождения, дата, время, продолжительность проверки)

находящегося во владении на праве собственности или ином законном

основании ________________________________________________________________.

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) физического лица, владеющего

на праве собственности или ином законном основании объектом

топливно-энергетического комплекса (далее - субъект

топливно-энергетического комплекса)

Сведения об уполномоченном представителе субъекта

топливно-энергетического комплекса: _______________________________________

__________________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

или иного должностного лица субъекта топливно-энергетического комплекса,

на которое возложены функции по организации обеспечения безопасности

объекта топливно-энергетического комплекса, наделенного полномочиями

по представлению интересов субъекта топливно-энергетического комплекса

при осуществлении федерального государственного контроля (надзора)

(далее - уполномоченный представитель субъекта

топливно-энергетического комплекса)

Сведения об объекте топливно-энергетического комплекса:

1. Категория опасности: ______________________________________________.

(высокая, средняя, низкая)

2. Система физической защиты: _________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего требования обеспечения

безопасности и антитеррористической защищенности объектов

топливно-энергетического комплекса, предъявляемые в соответствии

с Федеральным законом от 21 июля 2011 г. N 256-ФЗ "О безопасности

объектов топливно-энергетического комплекса" (далее -

обязательные требования)

3. Инженерно-технические средства защиты: _____________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

4. Система охранной сигнализации: _____________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

5. Система охранная телевизионная: ____________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

6. Система контроля и управления доступом: ____________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

7. Система сбора и обработки информации: ______________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

8. Технические средства досмотра: _____________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

9. Система охранного освещения: _______________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

10. Система оповещения: _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

11. Система электропитания: __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

12. Система оперативной связи: ________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

13. Иные средства и системы: __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных нарушений с указанием структурной единицы

нормативного правового акта, устанавливающего обязательные требования)

Выданное ранее предписание об устранении выявленных нарушений:

__________________________________________________________________________.

(реквизиты предписания (с указанием невыполненных пунктов предписания)

Запись о проведенной проверке в журнале учета проверок на объекте

топливно-энергетического комплекса _______________________________________.

(осуществлена/не осуществлена (причины)

В период проведения проверки __________________________________________

(проведено/не проведено)

консультирование уполномоченного представителя субъекта

топливно-энергетического комплекса по вопросам, связанным с организацией и

осуществлением федерального государственного контроля (надзора).

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________.

Должностное лицо, проводившее проверку:

(должность, фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) должного лица, проводившего проверку

(подпись, дата)

С актом ознакомлен, согласен (не согласен), к действиям должностного лица, проводившего проверку, претензий не имею (имею к отдельным действиям), копию акта со всеми приложениями получил:

.

(подпись уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса (в случае отказа уполномоченного должностного лица субъекта топливно-энергетического комплекса от подписания акта должностным лицом, проводившим проверку, собственноручно делается соответствующая запись в акте, ставятся дата и подпись)

Приложение N 3. Распоряжение о непроведении внеплановой проверки (Типовая форма) Приложение N 5. Акт о невозможности проведения плановой (внеплановой) проверки (Типовая форма)