Приложение 4. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности
См. данную форму в MS-Word.
Организация Утверждаю <*>
Предприятие
Цех _______________________
должность, Ф.И.О.
_______________________
подпись
"__" ____________ 200_ г.
НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Выдан (кому) ______________________________________________
должность руководителя работ,
__________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ _______________________________________
указывается характер и содержание
__________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ ____________________________________
отделение, участок, установка,
__________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры,
наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и
требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об
этом в настоящем пункте).
┌───┬─────────────┬───────────┬────────────┬──────────────────────┐
│ N │ Ф.И.О. │Выполняемая│Квалификация│ С условиями работы │
│п/п│ │ функция │(разряд, │ознакомлен, инструктаж│
│ │ │ │группа по │ получил │
│ │ │ │электробе- ├────────────┬─────────┤
│ │ │ │зопасности) │ Подпись │ Дата │
└───┴─────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
работ
(ответствен-
ный, старший
исполнитель,
бригадир)
2 ...
3 ...
──────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ______ время _____ дата.
Окончание ___ время _____ дата.
--------------------------------
<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий
безопасное проведение работ.
6. Меры по обеспечению безопасности __________________________
указываются
__________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
__________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,
__________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
защиты, режим работы
7. Требуемые приложения ______________________________________
наименование схем, эскизов,
__________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия ___________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
__________________________________________________________________
9. Наряд выдал ______________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего
наряд, дата
со службами (техники безопасности, __________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), название службы,
механической, энергетической и др., Ф.И.О.
при необходимости) __________________
ответственного,
подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, __________________
участками, владельцем ЛЭП и др. цех, участок,
Ф.И.О.
__________________
ответственного,
подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта __________________
должность,
Ф.И.О., подпись
__________________
дата, время
Руководитель работ __________________
должность,
Ф.И.О., подпись,
__________________
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ____________________________
должность, Ф.И.О.,
подпись,
____________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа
работы
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Меры безопасности по п. 6 выполнены │
├────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
│ Начало работы │ Окончание │
├──────┬───────┬────────────┬────────────┼─────────┬─────────────┤
│ Дата │Время │ Подпись │ Подпись │ Время │ Подпись │
│ │(час., │допускающего│руководителя│(ч, мин.)│руководителя │
│ │мин.) │ к работе │ работ │ │ работ │
└──────┴───────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┘
14. Наряд-допуск продлен до _________________________________
дата, время, подпись выдавшего
__________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.
__________________________________________________________________
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю __________
__________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ Введен в состав бригады │ Выведен и состава бригады │
├──────┬───────────┬────────┬───────┬─────┼──────┬─────┬──────┬───────┤
│Ф.И.О.│С условиями│Квалифи-│Выпол- │Дата,│Ф.И.О.│Дата,│Выпол-│Руково-│
│ │работы оз- │кация, │няемая │время│ │время│няемая│дитель │
│ │накомлен, │разряд, │функция│ │ │ │функ- │работ │
│ │проинструк-│группа │ │ │ │ │ция │(под- │
│ │тирован │ │ │ │ │ │ │пись) │
│ │(подпись) │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────────┴────────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────┘
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены
в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,
наряд-допуск закрыт ______________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
__________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей