Приложение 4
		Утверждаю *	
(организация)			
		(должность)	
(предприятие)					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
(цех)		“		”		200		г.	
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому)  
(должность руководителя работ, ответственного за проведение работ)
			
(Ф.И.О.)		(дата)	
2. На выполнение работ  
(указывается характер и содержание работы,

опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ  
(отделение, участок, установка,

аппарат, выработка, помещение)
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).
№
п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил	
				Подпись	Дата	
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)					
2						
3						
5. Планируемое время проведения работ:
Начало				.	
	(время)		(дата)		
Окончание				.	
	(время)		(дата)		
6. Меры по обеспечению безопасности  
(указываются организационные

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения  
(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия  

в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

9. Наряд выдал
							
(должность выдавшего наряд)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др.,
при необходимости)			
		(название службы)	
					
		(подпись)		(Ф.И.О. ответственного)	
			
		(дата)	

с взаимосвязанными цехами,
участками, владельцем ЛЭП и др.			
		(цех, участок)	
					
		(подпись)		(Ф.И.О. ответственного)	
			
		(дата)	
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта			
		(должность)	
					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
		(дата)		(время)	
Руководитель работ			
		(должность)	
					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
		(дата)		(время)	

12. К выполнению работ допускаю:			
		(должность)	
					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
		(дата)		(время)	
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Меры безопасности по п. 6 выполнены	
Начало работы	Окончание	
Дата	Время
(час., мин.)	Подпись допускающего  к работе	Подпись руководителя работ	Время
(ч., мин.)	Подпись руководителя работ	

						

14. Наряд-допуск продлен до				
	(дата)		(время)	
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(должность выдавшего наряд)	
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

(название службы, цеха, участка, др.)
							
(должность ответственного)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
16. К выполнению работ на период продления допускаю
							
(должность допускающего)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

(время)
17. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады	Выведен из состава бригады	
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция	Руководитель работ (подпись)	

									
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
Руководитель работ						
	(подпись)		(дата)		(время)	

Начальник смены (старший по смене)
по месту проведения работ				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(дата)		(время)