Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

В связи с прекращением ____________________________________________________

(юридические лица указывают полное и сокращенное

наименование (при наличии), в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовую форму,

иностранные юридические лица указывают полное

и сокращенное наименование (при наличии), полное

и сокращенное наименование (при наличии) филиала

иностранного юридического лица, аккредитованного

в соответствии с Федеральным законом от 9 июля

1999 г. N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях

в Российской Федерации", индивидуальные

предприниматели указывают фамилию, имя, отчество

(при наличии), данные документа, удостоверяющего

личность)

основной государственный регистрационный номер/основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) либо

номер записи об аккредитации (НЗА) _______________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) ____________,

осуществления деятельности по ____________________________________________,

(указывается лицензируемый вид деятельности)

на которую была предоставлена лицензия, прошу с ___________________________

(указывается дата

прекращения деятельности)

прекратить действие лицензии _____________________________________________.

(указывается регистрационный номер лицензии)