Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

Прошу предоставить ________________________________________________________

(юридические лица указывают полное и сокращенное

наименование (при наличии), в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовую форму,

иностранные юридические лица указывают полное

и сокращенное наименование (при наличии), полное

и сокращенное наименование (при наличии) филиала

иностранного юридического лица, аккредитованного

в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г.

N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской

Федерации", индивидуальные предприниматели и физические

лица указывают фамилию, имя, отчество (при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность)

основной государственный регистрационный номер/основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) либо

номер записи об аккредитации (НЗА) _______________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) ____________,

сведения из реестра лицензий на осуществление деятельности по

__________________________________________________________________________,

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в отношении ______________________________________________________________,

(указывается наименование юридического лица (фирменное

наименование), наименование иностранного юридического лица,

филиала иностранного юридического лица или фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; ИНН

(при наличии), ОГРН/ОГРНИП/НЗА лицензиата)

в форме:

┌────┐

│ │ выписки из реестра лицензий;

└────┘

┌────┐

│ │ копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

└────┘