Приложение № 4
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. № 20н
Форма
Руководителю

(указывается полное наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
В связи с прекращением  
(юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовую форму, иностранные юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), полное и сокращенное наименование (при наличии) филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г. № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации», индивидуальные предприниматели указывают фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)
основной государственный регистрационный номер/основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) либо номер
записи об аккредитации (НЗА)  	,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)  	,

осуществления деятельности по  	,
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на которую была предоставлена лицензия, прошу с  
(указывается дата прекращения деятельности)
прекратить действие лицензии  	.
(указывается регистрационный номер лицензии)
Контактная информация:

(указывается адрес электронной почты, номер телефона)
					
(должность)		(электронная подпись)		(инициалы и фамилия)	

«		»		20		г.