Приложение № 3
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. № 20н
Форма
Руководителю

(указывается полное наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий
Прошу предоставить  
(юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовую форму, иностранные юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), полное и сокращенное наименование (при наличии) филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г. № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации», индивидуальные предприниматели 
и физические лица указывают фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)
основной государственный регистрационный номер/основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) либо номер
записи об аккредитации (НЗА)  	,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)  	,

сведения из реестра лицензий на осуществление деятельности по
	,
(указывается лицензируемый вид деятельности)
в отношении  	,
(указывается наименование юридического лица (фирменное наименование), наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; ИНН (при наличии), ОГРН/ОГРНИП/НЗА лицензиата)
в форме:
	выписки из реестра лицензий;	

	копии акта лицензирующего органа о принятом решении.	
Контактная информация:

(указывается адрес электронной почты, номер телефона)
					
(должность)		(электронная подпись)		(инициалы и фамилия)	

«		»		20		г.