Лицевая сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Карточка │

│ учета индивидуальной профилактики N ____ │

├──┬───────────────┬─────────────┬──┬────────────────────┬───────┤

│ 1│Фамилия │ │ 9│Дата и основания │ │

│ │ │ │ │постановки на │ │

├──┼───────────────┼─────────────┤ │профилактический │ │

│ 2│Имя │ │ │учет │ │

│ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────┼─────────────┼──┼────────────────────┼───────┤

│ 3│Отчество │ │10│Кем санкционирована │ │

│ │ │ │ │постановка на учет │ │

├──┼───────────────┼─────────────┼──┼────────────────────┼───────┤

│ 4│Год рождения │ │11│Особые отметки │ │

├──┼───────────────┼─────────────┤ │профилактируемого │ │

│ 5│Гражданство │ │ │(судимость, семейное│ │

├──┼───────────────┼─────────────┤ │положение и т.п.) │ │

│ 6│Место рождения │ │ │ │ │

├──┼───────────────┼─────────────┼──┼────────────────────┼───────┤

│ 7│Адрес │ │12│Фамилия и должность │ │

│ │местожительства│ │ │сотрудника- │ │

│ │(регистрации) │ │ │инициатора │ │

│ │ │ │ │постановки на учет │ │

├──┼───────────────┼─────────────┼──┼────────────────────┼───────┤

│ 8│Место работы, │ │13│Подпись начальника │ │

│ │должность │ │ │подразделения │ │

└──┴───────────────┴─────────────┴──┴────────────────────┴───────┘