Оборотная сторона

┌──┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│14│Дата и форма │1 │

│ │проведения ├──────────────────────────────────────────┤

│ │профилактического │2 │

│ │воздействия ├──────────────────────────────────────────┤

│ │ │3 │

│ │ ├──────────────────────────────────────────┤

│ │ │4 │

│ │ ├──────────────────────────────────────────┤

│ │ │5 │

│ │ ├──────────────────────────────────────────┤

│ │ │6 │

├──┼──────────────────┼───────────────────┬──────────────────────┤

│15│Результат │1 │4 │

│ │профилактического ├───────────────────┼──────────────────────┤

│ │воздействия │2 │5 │

│ │ ├───────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │3 │6 │

├──┼──────────────────┼───────────────────┴──────────────────────┤

│16│Применение к │ │

│ │профилактируемому │ │

│ │мер ├──────────────────────────────────────────┤

│ │административного │ │

│ │принуждения │ │

│ │(дата, статья ├──────────────────────────────────────────┤

│ │Кодекса │ │

│ │Российской │ │

│ │Федерации об ├──────────────────────────────────────────┤

│ │административных │ │

│ │правонарушениях) │ │

└──┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────┘