Приложение 2
к Инструкции (п. 23.17), утвержденной приказом ФСНП России
от 09.12.2002 № 525
Лицевая сторона
Карточка	
учета индивидуальной профилактики №			
	
1	Фамилия		9	Дата и основания постановки на профилактический учет		
2	Имя					
3	Отчество		10	Кем санкционирована постановка на учет		
4	Год рождения		11	Особые отметки профилактируемого (судимость, семейное положение и т.п.)		
5	Гражданство					
6	Место рождения					
7	Адрес местожительства (регистрации)		12	Фамилия и должность сотрудника – инициатора постановки на учет		
8	Место работы, должность		13	Подпись начальника подразделения		

Оборотная сторона
14	Дата и форма проведения профилактического воздействия	1.		
		2.		
		3.		
		4.		
		5.		
		6.		
15	Результат профилактического воздействия	1.		4.		
		2.		5.		
		3.		6.		
16	Применение к профилактируемому мер административного принуждения (дата, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях)