Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (Форма 6)

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ "__" ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час. __ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________

(фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _____________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

------------------------------------------------------------------

(нужное

должностного лица организации)

------------------------------:

подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

телефон __________________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________

(процессуальное положение,

фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств __________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

__________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего "__" _____________

200_ г. с _______________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

__________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

_________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных

лиц, участвовавших

в опросе, дата)

_________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос,

подпись, дата)