Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
	“		”		200		г.	
(место составления протокола)								

Опрос начат	в		час.		мин.	
Опрос окончен в		час.		мин.	
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом  
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
	от “		”		200		г. №		,	
организации)										

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении  		произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество  

2) дата рождения  

3) место рождения  

4) место жительства и (или) регистрации  

телефон  

5) гражданство  

6) образование  

7) семейное положение, состав семьи  

8) место работы или учебы  

9) профессия, должность  

10) иные данные о личности опрашиваемого  

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе  
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств  
(каких именно, 

кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего “		”		200		г. с	
		, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц  

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления		. Содержание заявлений:		
	(поступили, не поступили)			

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен  
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух  
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен  
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)