Документ утрачивает силу с 1 сентября 2022 года в связи с изданием Приказа Минтруда России от 20.04.2022 N 223н, утвердившего новые положение и формы.

Заключение государственного инспектора труда (Форма 5)

Форма 5

См. данную форму в MS-Word.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

государственного инспектора труда

по несчастному случаю ____________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым,

со смертельным исходом)

происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

с ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

(пострадавших), наименование и

__________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность

(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

__________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя -

физического лица)

__________________________________________________________________

Мною _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _______________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

работников органов

__________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием

их должностей); других лиц,

__________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

__________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____

__________________________________________________________________

(указываются причины и основания

проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __

__________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций)

или фамилии, инициалы, должности работников

__________________________________________________________________

правоохранительных органов, ранее проводивших

расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием

индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий

труда _______________________________ <*>

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку

условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)

(наименование, ИНН) _________ <*>

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

случаю, последовательное

__________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

__________________________________________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ________________________________

(актом формы Н-1 или актом

произвольной формы)

учету и регистрации ______________________________________________

(наименование организации или фамилия

и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

__________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая со ссылками на нарушенные

__________________________________________________________________

требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными

__________________________________________________________________

в настоящем заключении)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

подпись, дата, печать/именной штамп)

--------------------------------

<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.