Форма 5
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю  		,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему “		”		200		г.	в		час.		мин.	
с  
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и 

юридический адрес, отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Мною  	,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием  
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, 

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с  

(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного  

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников
	,
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

профессиональный статус  

профессия (должность)  

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  		,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации  		,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение  
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж  
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/	по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	
(число, месяц, год)
Стажировка: с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме:  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда  	*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)  

	*

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как  
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом  	,
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации  
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:  

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

в настоящем заключении)

		
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)